Ernia Iatale

 malattia da reflusso gastroesofageo

 

 

Presso la Salvator Mundi International Hospital di Roma della UPMC (University of Pittsburgh Medical Center), il dottor Roberto Verzaro opera i pazienti affetti da ernia iatale e malattia da reflusso gastroesofageo con tecnica laparoscopica.

Due patologie distinte

L’ernia iatale e la malattia da reflusso gastroesofageo sono due malattie spesso associate anche se sono due entità nosologiche ben distinte. Si può subito affermare che il reflusso esofageo può essere presente anche in assenza di un’ernia iatale e che, non tutti i pazienti affetti da ernia iatale accusano sintomi da malattia da reflusso gastroesofageo. Ma vediamo più in dettaglio in cosa consistono queste due patologie.
L’ernia iatale è una malattia molto frequente ed è presente in circa il 10% della popolazione adulta. Questa patologia si riscontra più frequentemente nelle donne e intorno ai 50 anni.
Circa il 5 % della popolazione affetta da ernia iatale accusa sintomi dovuti al persistente reflusso gastroesofageo ovverosia al passaggio di contenuto gastrico (spesso acido) dallo stomaco all’esofago. In condizioni normali il contenuto acido dello stomaco non refluisce (se non saltuariamente in esofago).
L’ernia iatale è un difetto dello “hiatus” diaframmatico ovverosia di quell’anello nel diaframma che permette il passaggio dell’esofago dal torace in addome. In condizioni normali l’esofago distale (la porzione terminale di questo viscere) è tenuto fisso in addome dalla membrana freno-esofagea, una fusione di fasce addominali e toraciche a livello dello iato esofageo. Un difetto anatomico di questa membrana consente lo scivolamento dell’esofago distale e dello stomaco in torace.

Tipi di ernia iatale

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Ernia iatale di tipo I

Detta anche “ernia iatale da scivolamento”. La membrana frenoesofagea è intatta ma lassa (molto debole cioè) e consente il passaggio (o meglio l’”erniazione”) della porzione terminale dell’esofago e parte dello stomaco, in torace. Questo tipo di ernia è il più comune e spesso è asintomatica. Il paziente lo scopre in corso di un esame endoscopico (esofagogastroscopia) o in corso di esame radiologico svolto per altri motivi (TAC per esempio).

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Ernia iatale di tipo II

Detta anche “ernia iatale paraesofagea”: In questo tipo di ernia vi è un difetto focale della membrana paraesofagea, spesso anteriormente o lateralmente alla porzione di esofago in addome. L’esofago rimane ancorato in addome ma una porzione di stomaco (di solito la grande curvatura) ruota posizionandosi nella porzione inferiore del torace. In casi avanzati, gran parte dello stomaco può erniare in torace.

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Ernia iatale di tipo III o tipo misto

In questo tipo di ernia si trova una combinazione del tipo I e II.
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Ernia iatale di tipo IV

Questo tipo di ernia si verifica quando in torace migrano, grazie ad un voluminoso difetto dello iato diaframmatico, altri organi oltre lo stomaco come milza o colon.

I sintomi dell’ernia iatale

Le conseguenze della presenza di esofago o di una porzione di stomaco in torace sono importanti e si riflettono sulla tenuta dello sfintere esofageo inferiore, ovverosia su quel complesso apparato biomeccanico che permette una chiusura “ermetica” dello stomaco e impedisce al materiale gastrico (acido) di risalire, refluire cioè in esofago.
In condizioni normali, infatti, lo sfintere esofageo inferiore, che è costituito da un muscolo circolare ma anche e soprattutto da un complesso meccanismo di forze biologiche e meccaniche, che impedisce al contenuto gastrico (acido quasi sempre) di refluire in esofago. Nell’ernia iatale il meccanismo che permette allo sfintere esofageo inferiore di agire e impedire il reflusso non funziona più e il paziente può sperimentare i sintomi della malattia da reflusso gastroesofageo.

Questi sintomi sono:

  • Reflusso gastroesofageo o vera e propria malattia da reflusso (vedi più avanti)
  • Dolori post prandiali come sensazione di gonfiore o enorme distensione addominale
  • Tachicardia dopo i pasti (dovuta alla compressione dello stomaco disteso sul cuore nel torace).
  • Mancanza di respiro dopo pasti specie se abbondanti (sempre dovuti alla distensione dello stomaco in torace).

Diagnosi dell’ernia iatale

La diagnosi di ernia iatale è clinica, radiologica e strumentale:

  • Visita medica specialistica (chirurgo o gastroenterologo)
  • RX torace con esofagogramma
  • TAC Addome e torace
  • Manometria esofagea

 

Terapia

La terapia dell’ernia iatale è un trattamento chirurgico e consiste nella chiusura del difetto erniario “plastica iatale” e della fundoplicatio esofagea che si esegue per via laparoscopica.

La malattia da reflusso gastroesofageo

Nella Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo (MRGE) vi è invece una anormale e prolungata esposizione del contenuto acido dello stomaco sulla mucosa dell’esofago distale (la porzione terminale del viscere che è ancorata in addome in condizioni normali). Nel 60% della popolazione affetta da tale patologia è presente un difetto dello sfintere esofageo inferiore, definito spesso con l’acronimo inglese (LES: Lower Esophageal Sphincer). Il corretto funzionamento del LES, come abbiamo visto prima, impedisce il reflusso e dipende da molteplici fattori biologici e meccanici e tra questi un ruolo importante è quello della corretta posizione dell’esofago terminale al di sotto del diaframma in addome. Quando il LES non funziona di verifica la malattia da reflusso. Altre cause sono responsabili dello sviluppo di reflusso gastroesofageo patologico. Tra questi giocano un ruolo importante un rallentato svuotamento dello stomaco o una ridotta “clearance” esofagea ovverosia una motilità ridotta dell’esofago.

    I sintomi della malattia da reflusso

    I sintomi della malattia da reflusso gastroesofageo sono spesso, inconfondibili:

    • Bruciore retrosternale alleviato dall’assunzione di antiacidi e aggravato da posture particolari (tipico aumento dei sintomi quando il paziente si “allaccia le scarpe”).
    • Vomito
    • Digestione lenta
    • Disfagia
    • Sintomi atipici ma da non trascurare sono: laringite, modifiche della voce, disfonia, disturbi respiratori del tratto alto.

      La diagnosi della malattia da reflusso

       La diagnosi si esegue con:

      • Visita medica specialistica
      • Visita otorino (spesso il paziente si rivolge ad un otorino per una laringite o per un disturbo della voce (di solito abbassamento).
      • Radiografia
      • EGDS
      • pH metria
      • Manometria digitale ad alta risoluzione.

          Terapia della malattia da reflusso

          La terapia della malattia da reflusso gastroesofageo è inizialmente medica: modifiche dietetiche e di stile di vita come per esempio pasti leggeri la sera. Poi da considerare l’uso di antiacidi e di inibitori di pompa protonica (omeprazolo fra tutti) ma attenzione (!) perché spesso un sollievo dei sintomi non significa una risoluzione della malattia specie dell’esofagite che spesso si associa a questa malattia.
          La complicanza più temibile della malattia da reflusso gastroesofageo e spesso non diagnosticata è l’esofago di Barrett. L’esofago di Barrett è una trasformazione metaplastica della mucosa dell’esofago distale che segue ad un’esposizione cronica di contenuto acido proveniente dallo stomaco. Istologicamente si verifica un cambiamento delle cellule che rivestono la porzione terminale dell’esofago: la metaplasia intestinale. L’importanza di questa esofagite è che costituisce una lesione precancerosa. Se non trattata (endoscopicamente o chirurgicamente) questa lesione (esofago di Barrett) può andare incontro a displasia di altro grado e cancro dell’esofago. 
          Da qui l’importanza di una diagnosi precoce di questa complicanza, di una stretta sorveglianza clinica e di un trattamento chirurgico se indicato, che rimuove la causa della malattia da reflusso gastroesofageo. Trattare chirurgicamente l’esofago di Barrett può voler dire prevenire il cancro dell’esofago.

          Uno dei cardini della terapia da malattia da reflusso gastroesofageo è infatti la chirurgia.

          L’intervento chirurgico è rivolto a prevenire il difetto che causa il reflusso mediante plastica del difetto iatale e plastica del fondo dello stomaco volta a ricreare un meccanismo di chiusura dello stomaco, che “imita” il funzionamento del LES per impedire il reflusso in esofago. Si esegue la cosiddetta fundoplicatio gastrica, o fundoplicatio secondo Nissen.
          Questo intervento si esegue per via laparoscopica e il paziente risolve con uno o due giorni di degenza massimo. L’intervento permette al chirurgo di costruire una “sorta di valvola” intorno all’esofago addominale utilizzando il fondo dello stomaco opportunatamente mobilizzato.
          La ripresa delle attività fisiche e lavorative è rapida e la risoluzione dei sintomi è immediata. Cosa ancora più importante si previene lo sviluppo della temibile complicanza dell’esofagite e dell’esofago di Barrett.

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