Chirurgia Oncologica

La chirurgia dei tumori è uno degli interessi principali dell’attività professionale del dottor Roberto Verzaro. Il dottor Verzaro collabora con l’università di Pittsburgh (USA) nella cura dei pazienti oncologici. L’università di Pittsburgh è leader mondiale nella lotta ai tumori.

Chirurgia dei tumori o chirurgia oncologica

Una terapia multidisciplinare

L’oncologo e il chirurgo visitano il paziente prima dell’intervento chirurgico ed in accordo, pongono l’indicazione al tipo di trattamento più adeguato. Se indicato, il paziente esegue una terapia preoperatoria atta a ridurre le dimensioni del tumore, favorire un intervento chirurgico più agevole e, soprattutto, garantire un miglior risultato nella cura del paziente.

Ecco due esempi:
1) nei pazienti affetti da tumore del retto basso, a pochi centimetri dalla rima anale, cosiddetto “sottoperitoneale”, è indicato eseguire una radioterapia e chemioterapia prima dell’intervento chirurgico.
2) Nella donne con neoplasie della mammella localmente avanzate, o con neoplasie di dimensioni superiori ai 2.5 cm, è indicato eseguire una chemioterapia (cosiddetta neoadiuvante) prima dell’intervento chirurgico.

Questo trattamento pre operatorio consente al chirurgo di eseguire resezioni minori della mammella (con risparmio notevole del parenchima mammario, evitando interventi “mutilanti”) e garantisce una migliore sopravvivenza della paziente.
La moderna anestesiologia ha aumentato di molto la sicurezza degli interventi chirurgici che si eseguono per curare malattie tumorali. Estese resezioni epatiche, ad esempio, sono oggi possibili grazie alla gestione intra-operatoria dei pazienti che consente al chirurgo di operare anche neoplasie giudicate solo pochi anni fa, inoperabili. La determinazione del rischio operatorio, una migliore comprensione del metabolismo e della fisiopatologia del paziente neoplastico hanno permesso di selezionare quei pazienti che meglio si prestano ad un intervento chirurgico e quei pazienti che prima dell’intervento devono eseguire terapie specifiche per ridurre la mortalità e morbilità operatoria che segue ad un intervento di chirurgia oncologica maggiore.

L’anestesista ha poi un ruolo fondamentale nella terapia del dolore che, spesso, rappresenta l’aspetto preponderante nella clinica del paziente affetto da malattia tumorale. Il cardiologo e l’internista collaborano con il chirurgo alla preparazione pre-operatoria del paziente neoplastico. L’aspetto nutrizionale del paziente affetto da tumore è poi determinante al fine di ottimizzare lo stato metabolico del paziente, molto spesso compromesso proprio dalla malattia tumorale. Eseguire un intervento di chirurgia oncologica maggiore in un paziente che non presenta uno stato metabolico ottimale o corretto appartiene ad una chirurgica oncologica che possiamo definire “superata”, sicuramente non al passo con le attuali conoscenze di fisiopatologia chirurgica.

È ormai una routine consolidata nella mia pratica chirurgica far eseguire al paziente una consulenza pre-operatoria con l’esperto internista di nutrizione. Molto spesso al paziente neoplastico, prima dell’intervento chirurgico, viene consigliata una dieta ricca di sostanze nutritive e “immunomodulatrici”, proprio al fine di ottimizzare l’apporto calorico e il rafforzamento del sistema immunitario, così importante nella fisiopatologia del paziente oncologico.
In un approccio multidisciplinare al paziente affetto da neoplasia, un ruolo fondamentale è quello dello psicologo oncologo. Le conseguenze emozionali e psicologiche alla diagnosi di cancro devono essere valutate ed eventualmente trattate da uno psicologo esperto di pazienti oncologici.

Il paziente a cui viene posta diagnosi di neoplasia, attraversa varie “fasi” che possono essere: negazione della malattia (molto spesso è la prima reazione alla diagnosi); depressione che accompagna molti momenti della terapia; adattamento ed infine speranza e consapevolezza di aver superato o di poter superare la malattia tumorale. Ognuna di queste fasi della malattia deve essere attentamente valutata da un esperto di psicologia del paziente oncologico.

1. Prevenzione

Il chirurgo deve effettuare interventi mirati alla prevenzione del cancro. Esistono molte patologie benigne che se non trattate adeguatamente dal chirurgo esitano in patologie neoplastiche. Un esempio tra tutti è quello dei polipi del grosso intestino. I polipi del grosso intestino possono rappresentare delle vere e proprie lesioni precancerose che evolvono in cancro. In questi casi i polipi devono essere asportati o endoscopicamente (qualora possibile) o chirurgicamente rimuovendo una ridotta porzione di intestino. Un altro esempio riguarda i tumori cistici del pancreas in particolare i cosiddetti IPMNs, acronimo che in inglese sta per Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms ovvero: Neoplasie Mucinose Papillari Intraduttali). Queste lesioni sono cisti che, quando diagnosticate in una fase precoce, devono essere resecate (con una quota di parenchima pancreatico che varia a seconda della sede della cisti) per prevenire lo sviluppo di una neoplasia maligna aggressiva del pancreas.

2. Diagnosi

Il principale ruolo del chirurgo nella diagnosi delle malattie neoplastiche è rappresentato dall’acquisizione di materiale tessutale necessario per effettuare diagnosi istologiche. Basti pensare alle numerose biopsie che il chirurgo è chiamato ad eseguire nei vari organi quando le indagini strumentali non hanno portato ad una diagnosi sicura. La biopsia può essere una semplice raccolta di materiale tessutale con ago (esempio: il FNAB, fine needle aspiration biospy) o un’escissione del tessuto sospetto in corso di intervento chirurgico. Da notare come non tutte le lesioni sospette neoplastiche, possono e devono essere sottoposte a biopsia prima di un intervento chirurgico. 

3. Trattamento

La chirurgia può essere il metodo più semplice, sicuro ed efficace per curare un paziente affetto da un tumore solido quando il tumore è confinato al sito anatomico di origine.  L’estensione della resezione chirurgica ad aree limitrofe all’organo sede del tumore, di solito è efficace. La diffusione della malattia ad aree limitrofe può essere però, espressione della presenza di “micro” metastasi e, per molti versi, rende la chirurgia meno efficace, specie se il trattamento chirurgico non è associato ad un trattamento chemioterapico o radiante. Il ruolo della chirurgia nel trattamento dei pazienti affetti da neoplasie maligne può essere diviso in sei aree diverse: 

1) Resezione del tumore primitivo: identificare accuratamente i pazienti che possono beneficiare del trattamento chirurgico; sviluppo e selezione dei trattamenti locali che forniscono il miglior compromesso tra l’efficacia del trattamento chirurgico e la qualità di vita del paziente operato; selezione dei trattamenti adiuvanti (chemio e radio terapia) che possano aumentare il controllo locale di malattie invasive ed impedire o limitare lo sviluppo di metastasi a distanza. 

2) Chirurgia “citoriduttiva”: In alcuni casi l’estensione locale della malattia impedisce la rimozione chirurgica di tutta la malattia tumorale. La resezione parziale del tumore permette, in alcuni tipi di tumore, di migliorare l’efficacia delle cure alternative alla chirurgia, quali chemioterapia e radioterapia. La chirurgia di “citoriduzione” di un tumore ha efficacia solo nei casi in cui altri trattamenti hanno la possibilità di controllare localmente la malattia tumorale che residua dopo intervento chirurgico. Solo in questi casi ha senso eseguire interventi di resezione parziale del tumore, volti cioè a ridurre la quantità di cellule tumorali (“citoriduzione tumorale”). 

3) Resezione chirurgica delle metastasi con intento curativo: La chirurgia può avere un ruolo nella cura dei pazienti affetti da metastasi anche se alcuni principi generali devono essere chiaramente rispettati: le metastasi devono essere in solo sito, (solo eccezionalmente possono essere resecate metastasi in due siti), il tumore non deve rispondere alla chemioterapia, solo alcuni tipi di tumori si giovano della resezione chirurgica delle metastasi (ad esempio metastasi epatiche da cancro del colon o del retto). Altre limitazioni si applicano all’uso della chirurgia per la cura delle metastasi. Il chirurgo deve, in accordo con l’oncologo e gli altri specialisti, giudicare nel singolo paziente la necessità e l’opportunità di eseguire la resezione chirurgica delle metastasi (vedi nel sito: la chirurgia delle metastasi epatiche).

4) Urgenze oncologiche: Tumori sanguinanti, che causano ostruzione intestinale, occludendo il tratto gastro-enterico, che provocano ascessi o perforazioni di visceri cavi, impongono spesso un trattamento chirurgico d’urgenza. Il ruolo del chirurgo è quello di fornire un trattamento sia dell’emergenza chirurgica sia della malattia neoplastica. 

5) Palliazione: A volte, la resezione chirurgica di un tumore non ha intenti curativi, ma si pone come obbiettivo quello di ridurre la sintomatologia dolorosa e/o migliorare la qualità di vita del paziente affetto da neoplasia. In questi casi si parla di chirurgia palliativa e non curativa. 

6) Ricostruzione e riabilitazione: Le tecniche chirurgiche permettono oggi di ricostruire difetti anatomici o funzionali che possono fare seguito ad interventi demolitivi. Un esempio tra tutti riguarda le metodiche di resezione del retto “basso” con la creazione di un’anastomosi tra il colon ed il retto o addirittura il canale anale che impone periodi di riabilitazione prima di riacquistare le normali funzioni di continenza del canale anale.

4. Follow Up

Il chirurgo continua a rappresentare il medico di riferimento del paziente operato per neoplasia. In collaborazione con il team dei vari specialisti il chirurgo è responsabile del follow up a distanza del paziente affetto da tumore maligno. Una stretta sorveglianza del paziente anche da parte del chirurgo permette una diagnosi precoce di eventuali recidive della malattia tumorale, consente al paziente una corretta riabilitazione post-operatoria ed un corretto ed attivo re-inserimento nella vita sociale e lavorativa