Calcolosi della Colecisti

 

La calcolosi della colecisti (o della cistifellea), conosciuta anche come presenza di calcoli biliari, è la malattia più frequente della via biliare principale. Questa malattia consiste nella presenza, all’interno della colecisti di minute o, a volte, grossolane formazioni litiasiche: i calcoli. La colecisti è un organo di piccole dimensioni, situato a ridosso della faccia inferiore del fegato a livello del V segmento. La sua funzione è quella di accumulare la bile, prodotta dal fegato, e riversarla nell’intestino (duodeno) dopo i pasti per favorire la digestione degli alimenti ingeriti (specie i grassi). La colecisti è in sostanza un serbatoio annesso alle vie biliari. Il fegato produce la bile e la secerne nelle vie biliari. La colecisti accumula la bile prodotta dal fegato, per poi lasciarla defluire nel duodeno al termine dei pasti, in risposta a stimoli ormonali. La colecisti è un organo cavo e si contrae attivamente per facilitare l’immissione della bile nel duodeno.

Come si formano i calcoli

I calcoli si formano nella colecisti principalmente per due motivi:

1) la colecisti non si contrae adeguatamente (nella calcolosi, l’organo malato è la colecisti)
2) vi è un aumento della concentrazione dei soluti all’interno della bile. La stasi biliare fa precipitare i soluti in alte concentrazioni, a formare i calcoli.

I calcoli a volte sono poco formati e si parla di “fango biliare”, in sostanza un aumento dello spessore della bile.
Qualunque siano le dimensioni dei calcoli o del fango biliare i sintomi sono spesso gli stessi.

Sintomi della Calcolosi biliare

La calcolosi biliare può causare solo un senso di peso in fianco destro accompagnato da un “fastidio” nella regione sottoscapolare a destra. Entrambi questi sintomi sono spesso associati ad una cattiva digestione o sensazione di bocca amara al mattino. Quando i calcoli presenti nella colecisti ostruiscono il dotto cistico (quel condotto che porta la bile nella via biliare principale, il coledoco), si può avere una vera e propria colica biliare. Il paziente accusa violenti dolori in fianco destro, accompagnati da nausea, vomito, febbre e spossatezza. Se l’ostruzione non si risolve, la colica biliare può evolvere in colecistite acuta fino alla gangrena della colecisti, condizioni entrambi gravi che impongono il ricovero ed un trattamento immediato (sia medico che spesso, chirurgico: colecistectomia).

Le complicanze della calcolosi biliare

Se, addirittura i calcoli migrano e ostruiscono il dotto biliare, la sintomatologia è ancora più eclatante e il paziente può accusare la classica triade: dolore, ittero (colorazione gialla della cute e delle sclere) e febbre. In questi casi la patologia è più grave e si impone un trattamento più aggressivo quasi sempre con il ricovero e un intervento chirurgico immediato (colecistectomia associato eventualmente ad un trattamento endoscopico: la papillosfinterotomia. Un’altra temibile complicanza della calcolosi della colecisti è la pancreatite biliare. Questa condizione morbosa (a volte grave) si manifesta perché il calcolo presente nella colecisti, è migrato nella via biliare principale fino ad ostruire la porzione terminale del condotto pancreatico che ha uno sbocco in comune con il coledoco (la porzione terminale della via biliare), in duodeno.
La possibile comparsa delle complicanze impone sempre un’attenta valutazione del paziente affetto da calcolosi della colecisti atta proprio a prevenire le complicanze di questa patologia che riassumiamo sono essenzialmente: la colica biliare, la colecistite acuta, la gangrena della colecisti e la pancreatite acuta (pancreatite biliare).

Le complicanze della calcolosi biliare

Se, addirittura i calcoli migrano e ostruiscono il dotto biliare, la sintomatologia è ancora più eclatante e il paziente può accusare la classica triade: dolore, ittero (colorazione gialla della cute e delle sclere) e febbre. In questi casi la patologia è più grave e si impone un trattamento più aggressivo quasi sempre con il ricovero e un intervento chirurgico immediato (colecistectomia associato eventualmente ad un trattamento endoscopico: la papillosfinterotomia. Un’altra temibile complicanza della calcolosi della colecisti è la pancreatite biliare. Questa condizione morbosa (a volte grave) si manifesta perché il calcolo presente nella colecisti, è migrato nella via biliare principale fino ad ostruire la porzione terminale del condotto pancreatico che ha uno sbocco in comune con il coledoco (la porzione terminale della via biliare), in duodeno.
La possibile comparsa delle complicanze impone sempre un’attenta valutazione del paziente affetto da calcolosi della colecisti atta proprio a prevenire le complicanze di questa patologia che riassumiamo sono essenzialmente: la colica biliare, la colecistite acuta, la gangrena della colecisti e la pancreatite acuta (pancreatite biliare).

La terapia della calcolosi biliare

Il trattamento della calcolosi della colecisti sintomatica, è sempre un trattamento chirurgico. Non esiste terapia medica in grado di eliminare i calcoli. Ricordiamo che l’organo malato in questa patologia è la colecisti (la cistifellea). La terapia consiste nella rimozione della colecisti.
L’intervento da eseguire è la colecistectomia laparoscopica, vale a dire l’asportazione della colecisti con tecnica mini-invasiva ovverosia con tre/quattro piccole incisioni di circa mezzo centimetro, sulla parete addominale. In alcuni selezionati casi, la colecistectomia si può anche effettuare tramite un solo foro nella parete addominale con la tecnica della “singola incisione” SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery).

Grazie a tale metodica la colecisti è rimossa tramite un’incisione singola attraverso l’ombelico. Il paziente viene dimesso senza cicatrice visibile sull’addome dato che la piega ombelicale nasconde perfettamente la piccola incisione utilizzata per l’intervento.
Per eseguire l’intervento di colecistectomia laparoscopica, Il paziente si ricovera il giorno stesso dell’intervento. La procedura viene condotta in anestesia generale e la degenza post-operatoria è brevissima. Il paziente può essere dimesso nella stessa giornata o il giorno dopo. La ripresa dell’attività lavorativa può avvenire già nella prima settimana post – operatoria. Le conseguenze della colecistectomia sono irrilevanti per il paziente. Per la digestione è essenziale la bile non la colecisti! Dopo la colecistectomia la bile si riversa direttamente dal fegato nell’intestino senza depositarsi nella cistifellea, consentendo una normale digestione dei grassi in grado di mantenere un ottimo stato nutrizionale.

Addome di una paziente dopo intervento di colecistectomia con tecnica "Single Incision".

Ecco come appare l’addome di una paziente dopo intervento di colecistectomia con tecnica “Single Incision”. Nessuna cicatrice è visibile sull’addome.

Nuove tecnologie nella terapia chirurgica della calcolosi della colecisti

Per quanto l’intervento di colecistectomia, sia un intervento di routine, deve essere eseguito in mani esperte e, specie nei casi di colecistite acuta o gangrena della colecisti, il chirurgo deve avere un’esperienza sufficiente a fronteggiare situazioni anatomiche complesse, rese ancora più problematiche dall’infiammazione ed edema dei tessuti che, in presenza di colecistite acuta modificano sostanzialmente il quadro anatomico intraoperatorio. Attualmente disponiamo di una tecnica innovativa, la chirurgia guidata dalla fluorescenza, che permette di semplificare molto il quadro anatomico e far “navigare” il chirurgo con sicurezza permettendo una visione della via biliare anche in condizioni di estrema infiammazione.
Questa tecnologia è estremamente importante perché promette di ridurre al minimo le complicanze dell’intervento di colecistectomia, quali ad esempio la lesione del coledoco o del dotto epatico principale.
Si utilizza il verde di indocianina, una sostanza innocua che se iniettata endovena dopo alcune ore si deposita nel fegato e nelle vie biliari, permettendo poi la visualizzazione di queste strutture. Utilizzando la luce ad infrarossi, il chirurgo visualizza perfettamente la via biliare in tutte le sue diramazioni anche nei casi di colecistite acuta con notevole infiammazione ed edema che, di solito, rendono la dissezione della via biliare molto difficoltosa. Il rischio di lesione della via biliare (complicanza molto temibile in corso di colecistectomia laparoscopica per colecistiti acute per esempio) è ridotto con l’utilizzo di questa tecnologia specie nelle colecistectomie difficili per colecistite acuta o per gangrena della colecisti. L’utilizzo della chirurgia guidata dalle immagini a fluorescenza in corso di colecistectomia laparoscopica, riduce di molto la necessità di convertire l’intervento da laparoscopico a laparotomico (quello con il grosso taglio sull’addome). La colecistectomia laparoscopica è un intervento che, specie nei casi di infiammazione della colecisti, può risultare difficile. Non è un caso infatti, che l’intervento di colecistectomia laparoscopica sia ancora complicato da una percentuale di lesioni della via biliare principale relativamente alta: (0.3- 0.5%). In questi casi il chirurgo, per ridurre la possibilità di errore, esegue l’intervento guidato dalla fluorescenza. Ridurre al minimo la possibilità di lesione della via biliare è importantissimo, date le conseguenze gravi per il paziente di una tale complicanza.
Presso la Salvator Mundi International Hospital di Roma, una sala operatoria integrata per la laparoscopica permette l’utilizzo di questa nuova tecnologia.
Il dottor Roberto Verzaro è stato uno dei primi in Italia ad utilizzare la tecnologia 4K associata alla fluorescenza con la rivoluzionaria telecamera Stryker. Collabora con la Stryker nella formazione di chirurghi che si approcciano a questa metodica per la prima volta.

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