La colecistectomia laparoscopica, comunemente nota come rimozione chirurgica della cistifellea attraverso piccole incisioni addominali, è diventato l’intervento standard per trattare patologie quali calcolosi biliare e colecistite.
Sebbene offra numerosi vantaggi, come minor dolore post-operatorio e tempi di recupero più brevi rispetto alla colecistectomia aperta, non è esente da rischi ma al contrario, con l’introduzione della colecistectomia laparoscopica alcuni tipi di complicanze sono aumentate.
Conoscere le potenziali complicanze è fondamentale per pazienti e professionisti sanitari.
Cosa è la Colecistectomia Laparoscopica?
La procedura implica l’uso di un laparoscopio, una telecamera che viene introdotta all’interno dell’addome permettendo di visualizzare gli organi all’interno.
Per permettere una visione agevole e completa, la cavità addominale è distesa mediante l’insufflazione di un gas (la CO2).
Tramite alcune piccole incisioni (5 mm) vengono introdotti in addome di solito tre strumenti che consentono di operare e rimuovere la colecisti.
Questa tecnica è detta mininvasiva perché riduce l’impatto chirurgico sul paziente, rispettando l’integrità dei tessuti, permettendo una ripresa post operatoria molto più rapida e agevole.
La mininvasività si traduce anche in un miglior risultato estetico (le cicatrici di pochi millimetri sono appena visibili). La chirurgia laparoscopica offre inoltre numerosi altri vantaggi.
Al chirurgo che opera viene infatti offerta la possibilità di interagire con immagini “digitali” e avere una visione del campo chirurgico modificata a favore di una più agevole identificazione di alcune strutture vitali da preservare. Nei casi infatti di gravi colecistiti, alcune strutture (coledoco, arteria epatica) sono adese alla colecisti e inglobate in un tessuto infiammatorio che rende molto difficile la loro individuazione.
In questi casi l’uso della chirurgia guidata dalla fluorescenza permette al chirurgo di identificare le strutture (la via biliare principale e l’arteria epatica) con maggiore facilità e chiarezza.
La chirurgia guidata dalla fluorescenza si basa sull’iniezione endovenosa di un colorante vitale (innocuo), il verde di indocianina che si lega selettivamente alle proteine del sangue e viene poi eliminato dal fegato.
Il legame con le proteine del sangue permette prima l’identificazione delle arterie e poi delle strutture biliari (essendo il verde di indocianina escreto nella bile). Al chirurgo basta azionare sulla telecamera un pulsante che attiva la visione ad infrarossi e il verde di indocianina si rende chiaramente visibile, permettendo l’identificazione delle strutture nelle quali si trova (arterie prima, fegato e vie biliari dopo).
L’utilizzo sistematico della chirurgia guidata dalla fluorescenza, nei casi di gravi colecistiti e colecistectomie “difficili”, ha permesso di ridurre al minimo (quasi azzerandole) le complicanze della colecistectomia laparoscopica.
Indicazioni alla Colecistectomia Laparoscopica
Questa procedura è indicata per la calcolosi biliare sintomatica, colecistite acuta o cronica, polipi della cistifellea e disfunzione biliare, offrendo una soluzione efficace in grado di risolvere la sintomatologia dolorosa e prevenire le complicanze della calcolosi della colecisti (colecistite, colangiti e pancreatite).
Le complicanze
Lesioni della Via biliare Principale
Le lesioni del coledoco o del dotto epatico, rappresentano una delle complicanze più gravi che si possono verificare in corso di colecistectomia laparoscopica.
Si verificano quando il chirurgo accidentalmente o per un errore nella identificazione delle strutture, provoca una lesione del coledoco o del dotto epatico. Queste due strutture sono in prossimità del dotto cistico che deve invece essere legato e sezionato per permettere la rimozione della colecisti. In caso di infiammazione della colecisti o di varianti anatomiche il chirurgo può confondere le due strutture e lesionare la via biliare principale che invece deve essere preservata.
Si può verificare o una chiusura totale del coledoco o del dotto epatico con una conseguente mancata escrezione di bile nell’intestino e ittero o una soluzione di continuo del coledoco o di uno dei due dotti epatici con conseguente fuoriuscita di bile in addome (coleperitoneo).
In entrambi i casi il paziente necessita di un trattamento in urgenza che può essere risolto con un semplice posizionamento di uno “stent” nella via biliare lesionata o con un intervento chirurgico complesso come la ricostruzione della via biliare.
Lesioni dell’arteria epatica
In corso di colecistectomia laparoscopica si possono lesionare anche le arterie epatiche (comune o, più spesso la destra) che portano sangue arterioso al fegato. Le lesioni dei vasi arteriosi si verificano per gli stessi motivi delle lesioni della via biliare principale.
Il chirurgo non identifica correttamente l’anatomia e confonde l’arteria cistica (da legare e sezionare) con un ramo arterioso epatico (che porta ossigeno al fegato) che deve essere invece preservato.
L’utilizzo del verde di indocianina permette anche in questi casi, specie nelle situazioni dove è presente un’estesa infiammazione dei tessuti (colecistiti acute), di identificare facilmente le strutture arteriose e prevenire la lesione dei rami arteriosi diretti al fegato.
Anche in questi casi il paziente necessita di un intervento in urgenza volto a risolvere la complicanza.
Ecco perché la colecistectomia laparoscopica, nonostante sia un intervento di routine, deve essere eseguita da un chirurgo esperto e, in caso di lesione della via biliare o di lesione arteriosa epatica, il trattamento deve essere affidato a un chirurgo e da un centro con esperienza in chirurgia epatobiliare.
La prevenzione di queste due complicanze, fortunatamente non molto frequenti, è possibile grazie a 1) tecnica chirurgica ottimale e esperienza del chirurgo e 2) utilizzo della fluorescenza (vedi prima).
Emorragie Post-Operatorie
Le emorragie post-operatorie sono un’altra complicanza significativa, sebbene meno frequente.
Possono derivare da un’insufficiente cauterizzazione dei vasi sanguigni o da lesioni accidentali a organi e tessuti circostanti.
Il controllo tempestivo di queste emorragie è cruciale per prevenire shock emorragico e altre complicazioni.
In alcuni casi, può essere necessario un secondo intervento chirurgico per arrestare l’emorragia.
Infezioni
La chirurgia laparoscopica ha ridotto il rischio di infezione della ferita chirurgica (dato le ridotte dimensioni della stessa), ma rimane tuttavia il rischio di sviluppare un’infezione sul sito di introduzione del trocar (specie a livello ombelicale) e in addome se durante l’intervento vi è fuoriuscita di bile.
Il trattamento prevede solitamente antibiotici, ma in situazioni più gravi può essere necessario drenare radiologicamente o chirurgicamente l’ascesso.
Complicanze legate all’anestesia
Le reazioni avverse all’anestesia, benché rare, possono includere complicazioni respiratorie, reazioni allergiche, e problemi cardiaci.
La valutazione pre-operatoria da parte dell’anestesista è fondamentale per minimizzare questi rischi, specialmente in pazienti con anamnesi di complicazioni anestetiche o condizioni mediche preesistenti.
Lesioni a Organi Vicini
Durante la colecistectomia laparoscopica, esiste il rischio di lesioni accidentali ad organi vicini o organi della cavità addominale come l’intestino, il fegato.
Queste complicanze possono richiedere interventi chirurgici aggiuntivi per la riparazione e possono prolungare significativamente il recupero del paziente.
Formazione di Ernie
L’ernia incisionale è un rischio associato a qualsiasi procedura chirurgica che comporta incisioni, incluso l’approccio laparoscopico.
Sebbene le incisioni siano piccole, possono comunque indebolire la parete addominale, portando alla formazione di ernie nei mesi o negli anni successivi all’intervento.
Prognosi a Lungo Termine e Gestione
La maggior parte dei pazienti ha una rapida ripresa post operatoria dopo colecistectomia laparoscopica senza complicanze significative.
Tuttavia, in caso di complicanze, la gestione tempestiva e appropriata è cruciale per assicurare una buona prognosi.
Questo include il monitoraggio attento nel periodo post-operatorio, il riconoscimento precoce dei segni di complicanze, e l’intervento chirurgico o medico appropriato quando necessario.
La chiave per minimizzare le complicanze sta nella selezione accurata dei pazienti, nella preparazione pre-operatoria, nell’esperienza e nella competenza del chirurgo, e nell’uso di tecnologie e tecniche chirurgiche moderne.
La comunicazione efficace tra il team di cura e il paziente riguardo ai potenziali rischi e alle strategie di prevenzione delle complicanze è altrettanto importante per garantire esiti positivi.
La colecistectomia laparoscopica è una procedura sicura ed efficace, ma non priva di rischi.
Una comprensione approfondita delle potenziali complicanze e delle strategie di gestione è cruciale per ottimizzare gli esiti per i pazienti.
Questo articolo fornisce una panoramica completa delle complicanze associate alla colecistectomia laparoscopica, con l’obiettivo di informare e preparare meglio i pazienti e i professionisti sanitari.
Attraverso la prevenzione, la preparazione e la gestione proattiva, è possibile ridurre al minimo i rischi e garantire i migliori esiti possibili.
