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Chirurgia metastasi

La presenza di lesioni secondarie al fegato, metastasi, è indicativa di una progressione della malattia tumorale. Il cancro, dalla sua sede originale, è giunto a colonizzare il parenchima epatico. Tale condizione molto spesso, è una controindicazione ad un intervento chirurgico, sia nella sua sede originale, sia nella sede di metastasi (fegato). Il alcuni casi selezionati però, come ad esempio nel caso di tumori del colon - retto, la presenza di metastasi al fegato, impone un intervento chirurgico di resezione delle stesse, mediante semplice metastatectomia (rimozione della sola metastasi) o mediante epatectomia (resezione di segmenti epatici, vedi chirurgia del fegato nel sito).

Sfortunatamente, non in tutti i pazienti affetti da metastasi epatiche da tumore del colon - retto, è possibile effettuare una resezione epatica o la resezione delle metastasi. Questo perchè le metastasi possono essere multiple e diffuse in maniera anche microscopica ad entrambi i lobi del fegato.  In questo caso un intervento chirurgico sarebbe incompleto ed esporrebbe il paziente ad inutili rischi chirurgici. L'immagine TAC che vedete qui di seguito, mostra un fegato con metastasi multiple da tumore del retto.

In questo gruppo di pazienti, si può effettuare un trattamento alternativo alla resezione. Tale trattamento è la PERFUSIONE EPATICA ISOLATA IN IPERTEMIA CON ANTIBLASTICO.

La Perfusione Epatica Isolata Ipertermica Antitumorale (P E I I A, in inglese IHP: Isolated Hepatic Perfusion) consiste nella perfusione del fegato con una soluzione ipertermca (41°C circa) associata ad farmaco antitumorale specifico. La perfusione avviene mediante circolazione extracorporea in condizioni di esclusione vascolare totale del fegato (vedi figura qui sotto) .

 

L’idea di perfondere il fegato con farmaci antitumorali fu introdotta nella pratica clinica da Ausmann nel 1961. Egli per la prima volta utilizzò tale metodica su cinque pazienti affetti da metastasi epatiche non resecabili perfondendo il fegato con una miscela di mostarde azotate. I risultati iniziali non brillanti e la complessità tecnica dell’intervento, preclusero l’applicazione su larga scala della procedura. In tempi recenti, i miglioramenti delle tecniche di chirurgia epatica e di anestesiologia nei pazienti sottoposti ad interventi complessi con circolazione extracorporea e by-pass venoso cavale e portale (quali ad esempio il trapianto di fegato), hanno permesso di trattare, con intenti palliativi, numerosi pazienti affetti da metastasi epatiche multiple non resecabili con la perfusione epatica isolata. I primi risultati, almeno in termini di risposta iniziale al trattamento e di ridotta morbilità e mortalità perioperatoria, sono incoraggianti e lasciano prevedere un possibile ruolo della PEIIA nel trattamento multimodale delle metastasi epatiche non passibili di terapia chirurgica.
La Perfusione Epatica Isolata è un trattamento loco-regionale per neoplasie avanzate e come tale integra altri trattamenti sia squisitamente chirurgici, sia chemioterapici sistemici e, spesso si associa ad altre terapie loco-regionali. Il razionale su cui si basa la PEIIA è la possibilità di infondere nel fegato affetto da metastasi alte dosi di chemioterapico annullando la tossicità sistemica. L’ipertermia ha un effetto tumoricida e sinergistico  con il farmaco antitumorale(ne potenzia l'azione), probabilmente facilitando l’ingresso del farmaco nelle cellule tumorali. La combinazione d’alte dosi di chemioterapico e l’ipertermia permette la necrosi delle cellule tumorali presenti nel parenchima epatico, mentre l’esclusione vascolare totale, impedisce l'esposizione sistemica del farmaco (l'azione del farmaco antitumorale è limitata solo al fegato, gli altri organi non ricevono il farmaco). Inoltre, l’intero fegato viene perfuso con la possibilità quindi di trattare anche micro metastasi sicuramente presenti nel parenchima epatico ma non evidenziate agli esami strumentali e quindi non passibili di trattamenti chirurgici convenzionali. E’ intuitivo che il solo limite alla distruzione delle cellule tumorali presenti nel fegato è rappresentato dalla tossicità del farmaco utilizzato sugli epatociti, sull’endotelio dei vasi o sull’epitelio delle vie biliari.
Farmaci ad azione tossica selettiva sulle cellule tumorali, scelti sulla base dell’istologia del tumore, sono in corso di sperimentazione clinica e permetteranno sicuramente di rendere la PEIIA una procedura sempre più efficace. Al momento stiamo utilizzando il melphalan e l'oxaliplatino.
La perfusione epatica isolata rimane un atto chirurgico e medico complesso che necessita di competenze altamente specialistiche. Tale procedura, infatti, presuppone competenze di chirurgia epatica, chirurgia oncologica, anestesiologica specialistica, assistenza intraoperatoria alla circolazione extracorporea e assistenza intensivistica al paziente nell’immediato post-operatorio. Ciò spiega da una parte, un ancora scarso utilizzo della metodica a livello clinico e, dall’altra, la sua applicazione in pochi centri nel mondo dove si effettuano di routine interventi complessi di chirurgia epatica, quali ad esempio, il trapianto di fegato.

 

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