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Chirurgia dei tumori

La chirurgia è la più antica forma di trattamento dei tumori e, fino a pochi decenni fa, era l’unico trattamento da offrire ai pazienti affetti da neoplasia. Fortunatamente oggi, si integra con i trattamenti chemioterapici pre-operatori (terapia neoadiuvante) e post-operatori (terapia adiuvante), permettendo, molto spesso di curare pazienti affetti da neoplasie. I miglioramenti delle tecniche chirurgiche ed una migliore comprensione delle modalità di diffusione dei vari tipi di tumore permettono attualmente di eseguire resezioni di un sempre maggior numero di tumori e con una percentuale di successo sempre maggiore. Lo sviluppo di terapie alternative o associate alla chirurgia (quali la radioterapia e la chemioterapia) ha permesso poi al chirurgo di eseguire interventi chirurgici anche di dimensioni ridotte rispetto alle resezioni che si eseguivano tempo fa.

Il chirurgo ha un ruolo centrale nel trattamento di molte malattie tumorali e deve interagire con i vari specialisti (oncologo, anestesista, cardiologo, internista, nutrizionista e psicologo) al fine di fornire al paziente tumorale un trattamento d’eccellenza, moderno e, soprattutto efficace.

L’oncologo quasi sempre visita il paziente prima dell’intervento chirurgico ed in accordo con il chirurgo pone l’indicazione alla chirurgia o. Se indicato, il paziente esegue una terapia preoperatoria atta a ridurre le dimensioni del tumore, favorire un intervento chirurgico più agevole e, soprattutto, garantire un miglior risultato nella cura del paziente. Ecco due esempi: 1) nei pazienti affetti da tumore del retto  basso, a pochi centimetri dalla rima anale, cosiddetto “sottoperitoneale”, è indicato eseguire una radioterapia e chemioterapia prima dell’intervento chirurgico. 2) Nella donne con neoplasie della mammella localmente avanzate è indicato eseguire una chemioterapia (cosiddetta neoadiuvante) prima dell’intervento chirurgico.

La moderna anestesiologia ha aumentato di molto la sicurezza degli interventi chirurgici che si eseguono per curare malattie tumorali. Estese resezioni epatiche, ad esempio, sono oggi possibili grazie alla gestione intra-operatoria dei pazienti che consente al chirurgo di operare anche neoplasie giudicate solo pochi anni fa inoperabili. La determinazione del rischio operatorio, una migliore comprensione del metabolismo e della fisiopatologia del paziente neoplastico hanno permesso di selezionare quei pazienti che meglio si prestano ad un intervento chirurgico e quei pazienti che prima dell’intervento devono eseguire terapie specifiche per ridurre la mortalità e morbilità operatoria che segue ad un intervento di chirurgia oncologica maggiore. L’anestesista ha poi un ruolo fondamentale nella terapia del dolore che, spesso, rappresenta l’aspetto preponderante nella clinica del paziente affetto da malattia tumorale.

Il cardiologo e l’internista collaborano con il chirurgo alla preparazione pre-operatoria del paziente neoplastico. L’aspetto nutrizionale del paziente affetto da tumore è poi determinante al fine di ottimizzare lo stato metabolico del paziente neoplastico, molto spesso compromesso proprio dalla malattia tumorale. Eseguire un intervento di chirurgia oncologica maggiore in un paziente che non presenta uno stato metabolico ottimale o corretto appartiene ad una chirurgica oncologica che possiamo definire “superata”, sicuramente non al passo con le attuali conoscenze di fisiopatologia chirurgica.

E’ ormai una routine consolidata nella mia pratica chirurgica far eseguire al paziente una consulenza pre-operatoria con l’esperto internista di nutrizione. Molto spesso al paziente neoplastico, prima dell’intervento chirurgico, viene posizionato un catetere in una vena centrale (vena succlavia o vena giugulare) e attraverso esso infuse sostanze nutritive proprio al fine di ottimizzare l’apporto calorico e nutrizionale.

In un approccio multidisciplinare al paziente affetto da neoplasia, un ruolo fondamentale è quello dello psicologo. Le conseguenze emozionali e psicologiche alla diagnosi di cancro devono essere valutate ed eventualmente trattate da un esperto psicologo. Il paziente a cui viene posta diagnosi di neoplasia, attraversa varie “fasi” che possono essere: negazione della malattia (molto spesso è la prima reazione alla diagnosi); depressione che accompagna molti momenti della terapia; adattamento ed infine speranza e consapevolezza di aver superato o di poter superare la malattia tumorale. Ognuna di queste fasi della malattia deve essere attentamente valutata da un esperto di psicologia del paziente oncologico.

Il ruolo della chirurgia nella cura dei tumori è fondamentalmente quello

1) PREVENZIONE 2) DIAGNOSI 3) TRATTAMENTO 4) FOLLOW UP DEL PAZIENTE

PREVENZIONE: Il chirurgo deve effettuare interventi mirati alla prevenzione del cancro. Esistono molte patologie benigne che se non trattate adeguatamente dal chirurgo esitano in patologie neoplastiche. Un esempio tra tutti è quello dei polipi del grosso intestino. I polipi del grosso intestino possono rappresentare delle vere e proprie lesioni precancerose che evolvono in cancro.

DIAGNOSI: Il principale ruolo del chirurgo nella diagnosi delle malattie neoplastiche è rappresentato dall’acquisizione di materiale tessutale necessario per effettuare diagnosi istologiche. Basti pensare alle numerose biopsie che il chirurgo è chiamato ad eseguire nei vari organi quando le indagini strumentali non hanno portato ad una diagnosi sicura. La biopsia può essere una semplice raccolta di materiale tessutale con ago (esempio: il FNAB, fine needle aspiration biospy) o un’escissione del tessuto sospetto in corso di intervento chirurgico. Da notare come non tutte le lesioni sospette neoplastiche, possono e devono essere sottoposte a biopsia prima di un intervento chirurgico.

TRATTAMENTO: La chirurgia può essere il metodo più semplice, sicuro ed efficace per curare un paziente affetto da un tumore solido quando il tumore è confinato al sito anatomico di origine.  L’estensione della resezione chirurgica ad aree limitrofe all’organo sede del tumore, di solito è efficace. La diffusione della malattia ad aree limitrofe può essere però, espressione della presenza di “micro” metastasi e, per molti versi, rende la chirurgia meno efficace, specie se il trattamento chirurgico non è associato ad un trattamento chemioterapico o radiante. Il ruolo della chirurgia nel trattamento dei pazienti affetti da neoplasie maligne può essere diviso in sei aree diverse:

1) Resezione del tumore primitivo: identificare accuratamente i pazienti che possono beneficiare del trattamento chirurgico; sviluppo e selezione dei trattamenti locali che forniscono il miglior compromesso tra l’efficacia del trattamento chirurgico e la qualità di vita del paziente operato; selezione dei trattamenti adiuvanti (chemio e radio terapia) che possano aumentare il controllo locale di malattie invasive ed impedire o limitare lo sviluppo di metastasi a distanza.

2) Chirurgia citoriduttiva: In alcuni casi l’estensione locale della malattia impedisce la rimozione chirurgica di tutta la malattia tumorale. La resezione parziale del tumore permette, in alcuni tipi di tumore, di migliorare l’efficacia della cure alternative alla chirurgia, quali chemioterapia e radioterapia. La chirurgia di “citoriduzione”di un tumore ha efficacia solo nei casi in cui altri trattamenti hanno la possibilità di controllare localmente la malattia tumorale che residua dopo intervento chirurgico. Solo in questi casi ha senso eseguire interventi di resezione parziale del tumore, volti cioè a ridurre la quantità di cellule tumorali (citoriduzione).

3) Resezione chirurgica delle metastasi con intento curativo: La chirurgia può avere un ruolo nella cura dei pazienti affetti da metastasi anche se alcuni principi generali devono essere chiaramente rispettati: le metastasi devono essere in solo sito, (solo eccezionalmente possono essere resecate mestasi in due siti), il tumore non deve rispondere alla chemioterapia, solo alcuni tipi di tumori si giovano della resezione chirurgica delle metastasi (ad esempio metastasi epatiche da cancro del grosso intestino). Altre limitazioni si applicano all’uso della chirurgia per la cura delle metastasi. Il chirurgo deve, in accordo con l’oncologo e gli altri specialisti, giudicare nel singolo paziente la necessità e l’opportunità di eseguire la resezione chirurgica delle metastasi (vedi nel sito: la chirurgia delle metastasi epatiche)

4) Urgenze oncologiche: Tumori sanguinanti, che occludono il tratto gastro-enterico, che provocano ascessi o perforazioni di visceri cavi, impongono spesso un trattamento chirurgico d’urgenza. Il ruolo del chirurgo è quello di fornire un trattamento sia dell’emergenza chirurgica sia della malattia neoplastica.

5) Palliazione: A volte, la resezione chirurgica di un tumore non ha intenti curativi, ma si pone come obbiettivo quello di ridurre la sintomatologia dolorosa e/o migliorare la qualità di vita del paziente affetto da neoplasia. In questi casi si parla di chirurgia palliativa e non curativa.

6) Ricostruzione e riabilitazione: Le tecniche chirurgiche permettono oggi di ricostruire difetti anatomici o funzionali che possono fare seguito ad interventi demolitivi. Un esempio tra tutti riguarda le metodiche di ricostruzione della mammella, dopo  mastectomia radicale eseguita per cancro (vedi nel sito i tumori del seno).

FOLLOW UP: Il chirurgo continua a rappresentare il medico di riferimento del paziente operato per neoplasia. In collaborazione con il team dei vari specialisti il chirurgo è responsabile del follow up a distanza del paziente affetto da tumore maligno. Una stretta sorveglianza del paziente anche da parte del chirurgo permette una diagnosi precoce di eventuali recidive della malattia tumorale, consente al paziente una corretta riabilitazione post-operatoria ed un corretto ed attivo re-inserimento nella vita sociale e lavorativa.

 

 


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